ELEKTRONİK SİPARİŞ FORMU
 

Aşağıdaki form doldurularak gönderildikten sonra bedel kredi kartınızdan tahsil edilip ürün kargoya verilecektir. En geç bir hafta içerisinde bedelin kredi kartınızdan tahsil edilememesi durumunda sipariş iptal edilecektir. Form üzerindeki kırmızı alanların doldurulması zorunlu olup doldurulmadığı durumlarda gönderilen form dikkate alınmayacaktır.

KİMLİK VE ADRES BİLGİLERİ

 Ad :      Soyad :

   Unvan :

   Kurum:

   İş Telefonu -1 :     İş Telefonu -2:

   Faks:      Cep Telefonu:

   Web Adresi:       E-Posta Adresi:

   Vergi Dairesi:    Vergi No:

 

   Fatura Adres :

  

  

   Semt:          İlçe:       İl:

(Fatura Adresi ile aynı ise boş bırakınız)

   Teslim Adres :

  

  

   Semt:          İlçe:       İl:

KREDİ KARI BİLGİLERİ

   Kartın Türü: Visa|Master |Diğer Belirtiniz

                (Dikkat:Amerikan Ekspres Kart Kabul Edilmemektedir.)

   Kart Üzerinde Yazılı İsim :

   Kartın Numarası (16 hane) :

   Güvenlik No:     Son Kullanım Tarihi :

   (Güvenlik Numarası İmza bandının üzerindeki rakamların son üç hanesidir.)

   Tutarı (Rakamla): Tutarı (Yazıyla):

   Açıklama:

 

Not:Kırmızı alanların doldurulması zorunlu olup bu alanlardan gerekli olanlar doldurulmadığı takdirde talep dikkate alınmaz